Qualitätsmanagement

Das QM-Leitungsgremium bestimmt die allgemeine Zielrichtung und trifft strategische Entscheidungen zum Qualitätsmanagement. Mitglieder des QM-Leitungsgremiums sind der Geschäftsführer, die Chefärzte, das Pflegemanagement, der Medizin-Controller sowie der Qualitätsmanagement-Beauftragte.

Die QM-Kommission setzt sich aus allen QM-Beauftragten der Klinik zusammen. Damit sichergestellt ist, dass alle Fachbereiche in der QM-Kommission vertreten sind, werden darüber hinaus von der QM-Kommission ggf. Vertreter weiterer Fachbereiche in die QM-Kommission berufen. 

Das QM-Auditteam wird von der QM-Kommission in Abstimmung mit der Stabsstelle QM beauftragt und prüft im Rahmen von internen Audits die Umsetzung und Nachhaltigkeit externer und interner Regelungen und Vorgaben. 

Ziel des Qualitätsmanagements ist es insbesondere, den Patienten eine hochwertige und sichere medizinische Versorgung zu gewährleisten. Es hilft bei der Überwachung und Verbesserung der Prozesse und der Erfüllung rechtlicher und fachlicher Anforderungen und trägt dazu bei, Risiken zu minimieren, die Effizienz sowie die Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterzufriedenheit zu erhöhen.

Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement ist zudem wichtiger Unterstützer für Akkreditierungen und Zertifizierungen der Thoraxklinik und trägt so zu einer positiven öffentlichen Wahrnehmung des Unternehmens bei.

Das Klinische Risikomanagement der Thoraxklinik bezieht sich auf die Überwachung, Überprüfung und Minimierung von Risiken im Krankenhaus.

Dazu gehören Maßnahmen zur Vermeidung von medizinischen Fehlern, Mängeln in der Versorgung und anderen unerwünschten Ereignissen. Ziel ist es, eine sichere und effektive Patientenversorgung zu gewährleisten.

Prozessbeschreibung

Das Klinische Risikomanagementsystem ist in Anlehnung an die DIN ISO 31000:2009 sowie die ONR 49000 ff. strukturiert und findet integriert in die Organisationsprozesse Anwendung.

Meldungen im klinischen Risikomanagement erfolgen durch Mitarbeiter, die unerwünschte Ereignisse oder Fehler beobachten, aber auch durch z.B. Erkenntnisse im Rahmen interner Audits, aus dem Beschwerde­management oder sonstigen Überwachungsmaßnahmen. Diese Meldungen werden an das interne Bearbeitungs­gremium weitergeleitet, überprüft und bewertet. Abhängig von der Schwere des Vorfalls werden geeignete Maßnahmen zur Vermeidung zukünftiger Ereignisse ergriffen. Dies kann beispielsweise die Durchführung von Schulungen, Änderungen in Prozessen oder die Überarbeitung von Richtlinien beinhalten. Ein wichtiger Teil des klinischen Risikomanagements ist die systematische Überwachung und Analyse von Meldungen, um Trends zu erkennen und mögliche Mängel in der Versorgung zu beheben.

Pflichtmeldungen

Die Thoraxklinik unterliegt wie alle Kliniken zahlreichen Gesetzen, Verordnungen, Regelungen und Richtlinien, aus denen heraus sich Meldepflichten ergeben können.

Verpflichtende Meldungen gibt es aus verschiedenen Gründen:

1. Gewährleistung der Sicherheit: Die Meldungen können dazu beitragen, Risiken und Gefahren zu identifizieren und zu beseitigen, um die Sicherheit von Patienten, Mitarbeitern und weiteren Personen zu gewährleisten.
2. Einhaltung von Gesetzgebung und Vorschriften: Meldepflichten können dazu beitragen, dass Gesetze und Vorschriften detailliert umgesetzt werden
3. Überwachung und Überprüfung
4. Förderung einer offenen Kommunikation: Meldepflichten fördern im Optimalfall eine offene und transparente Kommunikation und können so dazu beitragen, dass Probleme frühzeitig erkannt und gelöst werden können. Nachfolgend wird eine kleine Auswahl qm-relevanter Meldepflichten kurz dargestellt.

Hämotherapie

Meldungen zur Hämotherapie beziehen sich auf die Überwachung von Hämotherapie­behandlungen. Diese Behandlungen umfassen Verfahren wie Bluttransfusionen, die Gabe von Blutprodukten wie Erythrozyten, Thrombozyten und Plasma, sowie hämatopoetische Stammzelltransplantationen.

Sie dienen dazu, mögliche unerwünschte Ereignisse oder Komplikationen, die während oder nach der Behandlung auftreten, zu erfassen und zu melden. Dies kann die Überwachung von Übertragungen von Infektions­krankheiten, allergischen Reaktionen, Transfusionsreaktionen und anderen Komplikationen beinhalten. Diese Meldungen sind wichtig, um die Sicherheit und Qualität von Hämotherapie­behandlungen zu gewährleisten und zu verbessern. Sie tragen auch zur Überwachung und Überprüfung der Einhaltung geltender Vorschriften und Regelungen bei.

UAW-Meldungen

UAW steht für "Unerwünschte Arzneimittelwirkungen". UAW-Meldungen sind Meldungen über unerwartete oder unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln, die im Zusammenhang mit ihrer Anwendung beobachtet werden. Diese Meldungen können von Gesundheitsdienstleistern, Patienten oder auch von der Industrie eingereicht werden. In der Thoraxklinik werden solche Meldungen i.d.R. in gemeinsamer Abstimmung zwischen ärztlichem Dienst und Apotheker erstellt.

Die Meldungen werden durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) überprüft und bewertet, um mögliche Trends und Probleme im Zusammenhang mit den Arzneimitteln zu erkennen. Auf Basis dieser Informationen können notwendige Schritte unternommen werden, um die Sicherheit und Effektivität von Arzneimitteln zu verbessern.

Meldungen Betäubungsmittel

Der sachgemäße Umgang mit Betäubungsmitteln ist in entsprechenden Verfahrensregelungen verbindlich festgeschrieben und wird intern eng überwacht. Alle Bestandsmeldungen zum Umgang mit Betäubungsmitteln sind standardisiert aufgebaut und umfassen Patientendaten, Arzt- und Apothekerdaten, Betäubungsmittelinformationen mit Name, Konzentration und Menge sowie Datum und Uhrzeit der Meldung samt Unterschrift/Handzeichen des Arztes, Apothekers oder des jeweiligen Verantwortlichen, der die Meldung gefertigt hat.

Es ist wichtig, dass Meldungen zum Umgang mit Betäubungsmitteln vollständig, genau und zeitnah gemacht werden, um eine sichere und effektive Überwachung des Umgangs mit Betäubungsmitteln zu gewährleisten.

Meldungen IfSG

Meldungen im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) beinhalten Informationen über meldepflichtige Krankheiten und Gesundheitszustände, die für die öffentliche Gesundheit von Bedeutung sind. Diese Meldungen werden von der Thoraxklinik an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet.

Diese Informationen sind wichtig, um das Ausbreiten meldepflichtiger Krankheiten und Gesundheitszustände zu verhindern und um frühzeitig Maßnahmen ergreifen zu können, um eine weitere Übertragung zu verhindern. Es ist wichtig, dass Meldungen im Rahmen des IfSG vollständig, genau und zeitnah gemacht werden, um eine effektive Überwachung und Kontrolle zu gewährleisten.

Freiwillige Meldungen

KISS

Das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) ist ein Überwachungssystem, das in Krankenhäusern verwendet wird, um Infektionen und Krankenhausinfektionen zu erfassen und zu überwachen. Das Ziel von KISS ist es, die Häufigkeit von Krankenhausinfektionen zu reduzieren und den Patientenschutz zu verbessern. Das System erfasst und analysiert anonymisierte Daten zu den Krankenhausinfektionen. Die so erfassten Daten werden dann verwendet, um Risiken zu identifizieren und Maßnahmen zur Verhinderung von Krankenhausinfektionen zu ergreifen.

Ein wichtiger Bestandteil des KISS ist die Einhaltung geeigneter Hygienemaßnahmen, um die Übertragung von Infektionen zu verhindern. Hierzu gehören beispielsweise die Reinigung und Desinfektion von medizinischen Geräten, die Verwendung von Einmalhandschuhen und Schutzkleidung und die Beachtung von Standardverfahren zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen.

Das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung in Krankenhäusern und trägt dazu bei, dass Krankenhausinfektionen frühzeitig erkannt und verhindert werden können.

Dekubitusmeldungen

Dekubitusmeldungen werden erstattet, um potenzielle Risiken für Patienten zu identifizieren und zu minimieren. Dekubitus, auch bekannt als Wundliegen, ist eine schwerwiegende Komplikation, die insbesondere bei immobilen Patienten auftreten kann. Dekubitus kann zu Schmerzen, Infektionen und anderen gesundheitlichen Problemen führen.

Dekubitusmeldungen dienen dazu, Informationen über den Vorfall zu sammeln und zu analysieren, um daraus zukünftige Maßnahmen zur Vorbeugung von Dekubitus ableiten zu können. Dies kann die Überprüfung von Prozessen und Richtlinien, Schulungen von Personal und Anpassungen im Pflege- und Behandlungsprozess beinhalten. Das Ziel ist, die Gesundheit der Patienten zu schützen und das Risiko von Dekubitus zu minimieren.

Sturzmeldungen

Patienten, insbesondere ältere Menschen oder jene mit eingeschränkter Mobilität, sind bei Krankenhausaufenthalten einem erhöhten Sturzrisiko ausgesetzt. Sturzmeldungen dienen dazu, Informationen über den Vorfall zu sammeln und zu analysieren, um daraus zukünftige Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ableiten zu können. Dies kann die Überprüfung von Prozessen und Richtlinien, Schulungen von Personal und Anpassungen in der Zimmergestaltung beinhalten. Das Ziel ist, die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten und das Risiko von Verletzungen zu minimieren.

„Projektmanagement“ bezieht sich auf den Prozess, durch den ein Projekt geplant, organisiert, überwacht und kontrolliert wird, um die definierten Ziele in Bezug auf Zeit, Kosten und Leistung zu erreichen. Es beinhaltet die Überwachung und Steuerung von Ressourcen, der Projektdurchführung und der Kommunikation mit allen Beteiligten. Ziel ist es, das Projekt erfolgreich abzuschließen und dabei die Anforderungen an Qualität, Zeit und Kosten zu erfüllen.

PRINCE 2

PRINCE2 (PRojects IN Controlled Environments) ist eine Projektmanagement-Systematik, die in vielen Ländern weit verbreitet ist und auch in der Thoraxklinik zum Einsatz kommt. Diese Systematik bietet eine umfassende Struktur für die Planung, Überwachung und Überprüfung von Projekten und unterstützt Projektmanager dabei, ihre Projekte erfolgreich zu führen.

PRINCE2 definiert bestimmte Prozesse und Verantwortlichkeiten für die Projektteams und stellt sicher, dass Projekte innerhalb einer kontrollierten Umgebung durchgeführt werden. Darin eingefasst sind auch Richtlinien für das Risiko-Management, die Überwachung und Überprüfung des Projektfortschritts und die Überprüfung der Projektleistung.

PRINCE2 ist skalierbar und kann für Projekte jeder Größe und Komplexität angewendet werden, von kleinen, einfachen Projekten bis hin zu großen, komplexen Projekten. Es ist ein anerkanntes Projektmanagement-Tool und bietet eine solide Grundlage für die erfolgreiche Führung von Projekten.

IT-Board

Das in der Thoraxklinik eingerichtete IT-Board ist ein Gremium, das für die Überwachung und Lenkung der IT-Aktivitäten der Organisation verantwortlich ist. Es setzt sich aus Vertretern der Bereiche Geschäftsführung, IT und anderen relevanten Abteilungen zusammen. Es legt IT-Strategien fest, überwacht die Umsetzung von IT-Projekten und trifft Entscheidungen über IT-Ausgaben und IT-Ressourcen. Das IT-Board arbeitet daran, eine effiziente und effektive Nutzung der IT zu gewährleisten und dabei die Geschäftsziele der Thoraxklinik zu unterstützen.

Interne Audits werden durchgeführt, um einerseits die Wirksamkeit des internen Kontrollsystems, der Geschäftspraktiken und der Compliance mit geltenden Gesetzen und Vorschriften zu überprüfen, andererseits um die Umsetzung der klinikinternen Regelungen sicherzustellen.

Ziel ist es, Prozessabläufe zu bewerten, Abweichungen und Risiken zu identifizieren und zu minimieren sowie Verbesserungs­möglichkeiten zu identifizieren.

Interne Audits werden in der Regel durch ein internes Audit-Team durchgeführt und beinhalten Folgendes:

1. Planung: Definition des Zweckes und der Ziele des Audits, Entwicklung des Audit-Programms sowie die Terminierung in Abstimmung mit den Abteilungen.
2. Vorbereitung: Sammlung von Informationen und Dokumenten, Überprüfung der relevanten Gesetze und Vorschriften.
3. Durchführung: Durchführung von Interviews, Überprüfung von Unterlagen und Beobachtung von Praktiken.
4. Berichterstattung: Aufbereitung der Audit-Ergebnisse und Erstellung eines schriftlichen Berichts mit Empfehlungen zur Verbesserung.
5. Überwachung: Überwachung der Umsetzung der Empfehlungen und Nachverfolgung der Fortschritte.

Begehungen durch interne und externe Fachbeauftragte sind Überprüfungen von Sachverständigen auf Sicherheit, Zustand und Einhaltung von Vorschriften in Bezug auf einen bestimmten thematischen Schwerpunkt.

Diese Überprüfungen dienen dazu, Risiken zu identifizieren und zu bewerten und Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit zu empfehlen.

Diese Überprüfungen werden im Regelfall protokolliert. Das Protokoll enthält eine Beschreibung der durchgeführten Überprüfung, eine Aufzeichnung der vorgefundenen Bedingungen und möglicher Risiken sowie Empfehlungen zur Verbesserung der Sicherheit. Ein solches Protokoll dient als Nachweis für die Durchführung der Überprüfung und kann als Referenz für zukünftige Begehungen verwendet werden.

Festgelegte Maßnahmen, welche aus diesen Begehungen resultieren, werden im Maßnahmen­management überwacht.

Die Ziele von Begehungen durch Fachbeauftragte sind

• Identifizierung von Gefahren und Risiken: Überprüfung auf mögliche Sicherheitsrisiken und deren Bewertung
• Überprüfung der Einhaltung von Vorschriften: Überprüfung, ob Vorschriften und Bestimmungen in Bezug auf Sicherheit, Hygiene, Datenschutz, etc. eingehalten werden.
• Empfehlung von Verbesserungen
• Aufzeichnung und Dokumentation: Protokollierung der Überprüfungsergebnisse für zukünftige Begehungen
• Unterstützung von und Förderung einer sicheren Arbeitsumgebung

CIRS

CIRS steht für "Critical Incident Reporting System" und bezieht sich auf ein Meldesystem, das dazu verwendet wird, Vorfälle oder Unfälle zu melden und zu verwalten.

CIRS-Systeme kommen nicht nur im Gesundheitswesen zum Einsatz, sondern werden in vielen Branchen eingesetzt, wie z.B. in der Luftfahrt, der Chemieindustrie und der Öl- und Gasindustrie.

Ein CIRS-System wird verwendet, um Vorfälle oder Unfälle zu melden, zu dokumentieren und zu verwalten. Dabei werden Daten gesammelt, um diese zu analysieren und davon zu berichten, um zukünftige Vorfälle zu verhindern und die Sicherheit zu verbessern. Das CIRS-System der Thoraxklinik steht für alle Mitarbeiter zur Abgabe einer Meldung zur Verfügung.

Die Informationen werden dann analysiert und verwendet, um Trends zu identifizieren und Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit zu ergreifen.

Externe Beschwerden

Das in der Thoraxklinik verfügbare Beschwerdemanagementsystem ist ein System, welches verwendet wird, um Beschwerden von Patienten und weiteren Interessengruppen (z.B. Lieferanten, etc.) zu erfassen, zu verwalten und zu lösen.

Hierin können Beschwerden von Kunden erfasst werden, welche entweder persönlich, telefonisch, schriftlich oder per E-Mail in der Thoraxklinik eingehen.

Beschwerdeführer können ihre Beschwerden auch über ein Online-Formular direkt einreichen. Hierzu steht ein entsprechender Link im Internetauftritt der Thoraxklinik zur Verfügung.

Die Beschwerden werden in einer Datenbank gespeichert und können unter Einbindung der entsprechenden Abteilungen und Mitarbeitern verwaltet und bearbeitet werden.

Das Beschwerdemanagementsystem ermöglicht uns auch die Erstellung von Berichten und die Analyse von Daten, um Trends zu identifizieren und Maßnahmen z.B. zur Verbesserung des Patientenservice zu ergreifen.

Das Ziel des Beschwerdemanagementsystems ist es, sicherzustellen, dass Beschwerden schnell und effektiv gelöst werden, um die Zufriedenheit von Patienten und anderer Interessengruppen zu verbessern.

Datenschutz-Meldungen

Datenschutz-Meldungen sind ein wichtiger Bestandteil des Datenschutzrechts.

Die Meldepflicht bei Datenschutz-Verstößen ist eine gesetzliche Verpflichtung für alle Unternehmen und Organisationen, bestimmte Arten von Datenschutzvorfällen an die zuständige Datenschutzbehörde und/oder betroffene Personen zu melden. Diese Meldepflicht besteht in vielen Ländern – in der EU wird sie durch die Datenschutz-Grundverordnung (DS GVO) definiert.

Die Meldepflicht bezieht sich normalerweise auf bestimmte Arten von Datenschutz­vorfällen, die als "schwerwiegend" eingestuft werden, wie z.B. Datenpannen, die zu einem Risiko für die Rechte und Freiheiten von Personen führen können. Die Thoraxklinik ist in solchen Fällen verpflichtet, innerhalb von 72 Stunden nach Kenntnisnahme des Vorfalls eine Meldung an die zuständige Datenschutzbehörde zu senden. Um dies gewährleisten zu können, ist das Datenschutz-Meldesystem entsprechend aufgebaut.

Es gibt auch eine Meldepflicht gegenüber den Betroffenen, wenn das Risiko für ihre Rechte und Freiheiten als hoch eingeschätzt wird.

In jedem Fall muss die Thoraxklinik entsprechende Meldungen präzise und umfassend machen und die zuständigen Behörden über die Maßnahmen informieren, die wir ergreifen, um das Risiko zu minimieren und zukünftige Vorfälle zu verhindern.

Die Meldungen werden analysiert, um notwendige Maßnahmen einleiten zu können. Meldeverpflichtungen gegenüber den Aufsichtsbehörden werden geprüft und ggf. umgesetzt.

Whistleblowing

Ein Whistleblowing-System, auch "Meldesystem" oder "Meldekanal" genannt, ist ein Verfahren, das Mitarbeitern ermöglicht, unethisches oder illegales Verhalten, welches innerhalb einer Organisation oder von einer Organisation ausgeht, anonym oder nicht anonym zu melden. Es soll einen sicheren Weg bereitstellen, Missstände, Fehlverhalten und Regelverstöße ohne Angst vor Repressalien oder Kündigungen zu melden.

Alle eingehenden Meldungen werden streng vertraulich behandelt, notwendige Untersuchungen werden angestoßen und bei Bedarf werden Maßnahmen zur künftigen Vermeidung von Missständen, Fehlverhalten oder Regelverstößen eingeleitet.

Ideenmanagement

Das Ideenmanagement der Thoraxklinik ist ein Prozess, der dazu verwendet wird, Ideen von Mitarbeitern zu sammeln, zu bewerten und umzusetzen. Der Sinn des Ideenmanagements ist es, die Kreativität und Innovation innerhalb der Thoraxklinik zu fördern und die Möglichkeiten zur Verbesserung von Dienstleistungen und Prozessen zu maximieren.

Das Ideenmanagement-System bietet eine Vielzahl von Vorteilen, wie z.B.:

• Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit und Motivation durch die Möglichkeit, ihre Ideen einzubringen und sie umgesetzt zu sehen.
• Erhöhung der Kundenzufriedenheit durch die Implementierung von Ideen, die auf deren Bedürfnisse abgestimmt sind.
• Erhöhung der Effizienz und Kosteneinsparung durch die Optimierung von Prozessen und die Entwicklung von Dienstleistungen.
• Erhöhung der Wettbewerbsfähigkeit durch die Förderung von Innovationen und die Entwicklung von Vorsprüngen gegenüber der Konkurrenz.

Befragungen werden in der Thoraxklinik stetig durchgeführt - entweder im Rahmen regelmäßig wiederkehrender Termine oder als kontinuierliche Befragungen.

Maßnahmen aus Befragungen werden durch eine systematische Analyse der erhobenen Daten und Feedback identifiziert und priorisiert. Danach wird ein Plan zur Umsetzung entwickelt, welcher mögliche Lösungen, Verantwortlichkeiten und Zeitpläne enthält.

Die Umsetzung erfolgt dann durch die entsprechenden Abteilungen oder Personen und es wird kontinuierlich überwacht und evaluiert, um sicherzustellen, dass die Ziele erreicht werden.

Patientenbefragung

Patientenbefragungen werden durchgeführt, um Feedback von Patienten zu erhalten und somit die Qualität unserer Gesundheitsdienstleistungen zu verbessern. Hierbei geht es sowohl um die Beurteilung der medizinischen Versorgung, der Behandlung, des Verhaltens der Mitarbeiter als auch um die Bewertung von Faktoren wie Hygiene, Sicherheit und Umgebung im Krankenhaus.

Mit den Ergebnissen der Patientenbefragungen erhalten wir wichtige Informationen, zu unseren Dienstleistungen, wie:

• Erkennung von Problemen oder Schwächen im Gesamtprozess
• Verstehen der Bedürfnisse und Erwartungen der Patienten
• Identifizierung von Stärken und Best Practices
• Überprüfung der Effektivität von Interventionen zur Verbesserung der Patientenerfahrung
• Patientenzufriedenheit und -bindung

Patientenbefragungen sind ein wichtiger Bestandteil des Qualitätsmanagements und tragen dazu bei, dass die Gesundheitsversorgung kontinuierlich verbessert wird.

Patientenbefragung im Rahmen der 3-jährlich stattfindenden 360°-Befragung

Unter der 360°-Befragung der Thoraxklinik ist eine Bewertung aus verschiedenen Perspektiven gemeint. Hierbei werden sowohl interne als auch externe Stakeholder befragt; zeitgleich finden eine Befragung von Mitarbeiter, Patienten und Einweisern statt.

Ziel einer 360°-Befragung ist es, ein umfassendes und objektives Feedback zur Leistung und dem Verhalten des Unternehmens zu erhalten. Hierbei werden sowohl Stärken als auch Schwächen angesprochen und es kann eine Vergleichbarkeit mit anderen Unternehmen (= Benchmark) hergestellt werden. 360°-Befragungen werden zur Überprüfung unserer Dienstleistungsprozesse sowie zur Identifizierung von Verbesserungspotentialen eingesetzt.

Kontinuierliche Patientenbefragung

Eine kontinuierliche Patientenbefragung neben einer zyklischen Patientenbefragung durchzuführen, hat mehrere Vorteile:

1. Aktuelle Informationen: Eine kontinuierliche Patientenbefragung ermöglicht es uns, regelmäßig Feedback von Patienten zu erhalten, um Probleme oder Schwächen schnell zu erkennen und zu beheben.
2. Besseres Trend-Monitoring: Mit einer kontinuierlichen Patientenbefragung können wir Veränderungen im Feedback der Patienten über einen längeren Zeitraum beobachten und Veränderungen oder Trends identifizieren.
3. Höhere Patientenbeteiligung: Eine kontinuierliche Patientenbefragung kann dazu beitragen, dass mehr Patienten teilnehmen, da sie regelmäßig die Möglichkeit erhalten, Feedback zu geben.
4. Verstärkte Verantwortung: Durch kontinuierliches Feedback und Überwachung können wir sicherstellen, dass wir unseren Verpflichtungen gegenüber den Patienten gerecht werden und unsere Verantwortung wahrnehmen, um die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern.
5. Mehr Zeit zur Umsetzung von Veränderungen: Eine kontinuierliche Patientenbefragung ermöglicht es uns, Veränderungen schneller umzusetzen und ihre Wirksamkeit zu überprüfen, anstatt auf den nächsten Zyklus zu warten.

Zusammenfassend bietet die kontinuierliche Patientenbefragung eine aktuellere und breitere Sicht auf das Feedback der Patienten und ermöglicht es uns, schneller auf Bedürfnisse und Anliegen zu reagieren und uns kontinuierlich zu verbessern.

Ambulante Patientenbefragung

Eine Unterscheidung zwischen ambulanten und stationären Patienten wird vorgenommen, weil sich die Anforderungen und Bedürfnisse der Patienten je nach Behandlungsart unterscheiden können.

So kann eine stationäre Behandlung länger dauern und umfassendere Behandlungen beinhalten, während ambulante Behandlungen meist schneller und weniger komplex sind.

Eine Unterscheidung zwischen ambulanten und stationären Patientenbefragungen ermöglicht es uns, eine spezifische Bewertung der Gesundheitsdienstleistungen für jede Behandlungsart vorzunehmen und spezifische Faktoren zu identifizieren, die verbessert werden können.

Im Rahmen der kontinuierlichen Patientenbefragung wird zwischen ambulanten und stationären Patienten unterschieden. Dem gegenüber ist die 360°-Befragung an stationäre Patienten gerichtet.Um auch im Rahmen der zyklischen Befragungen spezifische Antworten ambulanter Patienten zu erhalten, wurden in den Jahren 2017 und 2023 entsprechende Befragungen durchgeführt.

Einweiserbefragung

Einweiserbefragungen werden durchgeführt, um das Feedback von Personen zu erhalten, die Patienten an die Thoraxklinik überweisen. Hierbei geht es um die Beurteilung der Zufriedenheit mit dem Gesamtprozess der Überweisung, einschließlich der Kommunikation mit den medizinischen Fachkräften, der Organisation und Effizienz des Überweisungsprozesses und der allgemeinen Zufriedenheit mit der Thoraxklinik. Einweiserbefragungen finden alle drei Jahre im Rahmen unserer 360°-Befragungen statt.

Einweiserbefragungen sind wichtig, um zu verstehen, wie gut die Zusammenarbeit zwischen Thoraxklinik und Ärzten funktioniert und wie die Überweisung von Patienten verbessert werden kann. Diese Befragungen helfen uns auch, die Beziehungen zu Ärzten zu stärken und deren Zufriedenheit mit der Thoraxklinik zu verbessern.

Mitarbeiterbefragung

Die Mitarbeiterbefragungen sind Instrumente zur Messung der Meinungen, Einstellungen und Erfahrungen von Mitarbeitern innerhalb der Thoraxklinik. Die Befragungsinhalte beziehen sich auf Themen wie Arbeitszufriedenheit, Engagement, Führung, Arbeitsbedingungen, Vergütung, Kommunikation, Karrieremöglichkeiten und andere relevante Aspekte. Auch die Mitarbeiterbefragungen finden im Rahmen der dreijährlichen 360°-Befragungen statt.

Die Ergebnisse einer Mitarbeiterbefragung werden verwendet, um Veränderungs­bedarfe am Arbeitsplatz zu identifizieren und umzusetzen, die Leistung der Organisation zu verbessern, den Wissensstand der Mitarbeiter zu erhöhen und das Engagement und die Zufriedenheit der Mitarbeiter zu fördern.

Das Maßnahmenmanagement ist ein Prozess, bei dem zu identifizierten Problemen und Herausforderungen entsprechende Lösungen entwickelt und implementiert werden. Es hält die Umsetzung nach, zudem unterstützt und überwacht es die Zielerreichung.

Hierzu werden regelmäßig Statusupdates bei den Verantwortlichen erfragt und dokumentiert.

Ziel des Maßnahmenmanagements ist sicherzustellen, dass Verbesserungspotentiale in die praktische Umsetzung gelangen können.

Kennzahlenerhebung bedeutet das Sammeln und Überwachen von relevanten Daten und Informationen (Kennzahlen) mit dem Ziel, den Fortschritt und die Leistung der Klinik oder einer ihrer Abteilung zu messen und zu bewerten. Diese Kennzahlen können Finanzkennzahlen, Produktivitätskennzahlen, Kundenfeedback, Prozesseffizienz, Mitarbeiterzufriedenheit oder andere Indikatoren sein.

Durch die regelmäßige Überwachung von Kennzahlen können Trends erkannt, Probleme frühzeitig identifiziert und Maßnahmen zur Verbesserung ergriffen werden.

In der Thoraxklinik werden im Rahmen der verschiedenen Messungen, Erhebungen, Befragungen und Zertifizierungen eine Vielzahl an Kennzahlen erhoben und analysiert, um daran ausgerichtet Prozesse gestalten und Maßnahmen ergreifen zu können.

Die externe Qualitätssicherung (eQS) in Deutschland bezieht sich auf die Überprüfung und Bewertung der Qualität von Leistungen und Ergebnissen von Einrichtungen und Organisationen durch unabhängige, externe Experten. Die eQS ist ein wichtiger Bestandteil des deutschen Gesundheitssystems und dient dazu, die Qualität der Patientenversorgung sicherzustellen und zu verbessern.

In Deutschland gibt es mehrere Organisationen und Institutionen, die die eQS durchführen, wie z.B. die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) oder die Medizinischen Dienste (MD).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt Richtlinien fest, nach denen u.a. die Einhaltung von Standards und weiterer Richtlinien überprüft werden.

Die derzeit maßgebliche G-BA-Richtlinie zur externen Qualitätssicherung ist die

• „Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung“ (DeQS-RL)

Hinzu kommen weitere korrespondierende Richtlinien, welche von der Thoraxklinik zu berücksichtigen sind, z.B.:

• Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie
• „Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren“ (plan. QI-RL)
• MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL)

sowie für die Thoraxklinik insbesondere die beiden G-BA-Richtlinien

• Maßnahmen zur Qualitätssicherung der gezielten Lungendenervierung durch Katheterablation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
• Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem

DeQS-Richtlinie

Die G-BA-Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung beschreibt ein Verfahren zur Überwachung und Sicherung der Qualität im Gesundheitswesen in Deutschland. Diese Richtlinie legt fest, wie die Daten aus dem Krankenhauswesen erhoben und ausgewertet werden, um die Behandlungsergebnisse und -prozesse zu bewerten und zu verbessern. Die Richtlinie umfasst u.a. die Verwendung von Indikatoren, die Überwachung und Evaluierung von Behandlungsergebnissen und Prozessen sowie die Überwachung der Einhaltung von Qualitätsstandards.

Ziel ist es, ein systematisches Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen zu etablieren und die Patientensicherheit sowie die Behandlungsqualität zu verbessern. Die Thoraxklinik ist auf Grundlage der DeQS-Richtlinie derzeit zur Teilnahme an folgenden Qualitätssicherungsverfahren verpflichtet:

• Verfahren 1 – Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie (QS PCI)
• Verfahren 2 – Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (QS WI)
• Verfahren 8 – Ambulant erworbene Pneumonie (QS CAP)
• Verfahren 9 – Mammachirurgie (QS MC) (Verfahren mit planungsrelevanten Qualitätsindikatoren)
• Verfahren 11 – Dekubitusprophylaxe (QS DEK)

Landesverfahren MRE

Das Qualitätssicherungsverfahren "Multiresistente Erreger" beschäftigt sich mit der Überwachung und Verhinderung von Infektionen durch multiresistente Mikroorganismen in Gesundheitseinrichtungen. Es umfasst Meldedaten zum Screening von Patienten, Überwachung von Krankenhaus­infektionen und Einhaltung von Hygienevorschriften. Das Ziel des Verfahrens ist es, das Risiko von Infektionen durch multiresistente Erreger zu minimieren, somit das Patienten-Outcome zu verbessern und die Verbreitung dieser Erreger zu kontrollieren. Das Verfahren wird eingesetzt, um die Überwachung von Krankenhausinfektionen zu verbessern, die Infektionskontrolle zu stärken und das Risiko einer Übertragung multiresistenter Erreger zu reduzieren.

Hämotherapie

Die Hämotherapie-Richtlinie ist eine medizinische Leitlinie, die Empfehlungen für die Behandlung von Bluterkrankungen (Hämopathien) enthält.

Bestandteil dieser Leitlinie ist u.a. eine Berichtspflicht der Qualitätsbeauftragten über die Umsetzung der Hämotherapie-Richtlinie an die jeweilige Landesärztekammer. Auch die Thoraxklinik unterliegt dieser Berichtspflicht; diese ist Teil der qualitäts­sichernden Maßnahmen in der Hämotherapie. Sie soll sicherstellen, dass alle Patienten eine angemessene und sichere Behandlung erhalten. Die Ergebnisse können auch für die kontinuierliche Überwachung und Verbesserung von Behandlungsrichtlinien und -protokollen verwendet werden.

Mindestmengen

Die G-BA-Richtlinie "Mindestmengenregelung“ regelt Mindestmengen an Leistungen, die von bestimmten Leistungserbringern im Gesundheitswesen erbracht werden müssen, um eine angemessene Versorgung sicherzustellen.

Die Regelung legt somit den Umfang und die Art von Leistungen fest, die von bestimmten Leistungserbringern erbracht werden müssen, um eine angemessene medizinische Versorgung sicherzustellen.

Die Thoraxklinik unterliegt den in der G-BA-Richtlinie „Mindestmengenregelung“ definierten Nachweispflichten zu Leistungen der „thoraxchirurgischen Behandlung des Lungenkarzinoms beim Erwachsenen“ ab dem Jahr 2024.

Zertifizierungen sind offizielle Bestätigungen, dass ein Unternehmen bestimmte Standards, Normen oder Gesetze erfüllt.

Um eine Zertifizierung zu erlangen, müssen i.d.R. folgende Schritte unternommen werden:

1. Auswahl der Normvorgaben, nach denen eine Zertifizierung angestrebt wird.
2. interne (und ggf. externe) Überprüfung vor der eigentlichen Zertifizierung, ob die eigenen Geschäftsprozesse den Normanforderungen entsprechen.
3. Weiterentwicklung der Geschäftsprozesse, so dass diese gestellt Normanforderungen erfüllen.
4. Auswahl der geeigneten Zertifizierungsstelle (z.B. TÜV, ISO, etc.)
5. Überprüfung der Unternehmensprozesse auf Übereinstimmung mit den Anforderungen der gewählten Zertifizierungsstelle.
6. Überprüfung durch einen unabhängigen Zertifizierer vor Ort.
7. Überprüfung der Dokumentation und Nachweise durch den Zertifizierer.
8. Erteilung der Zertifizierung, falls alle Anforderungen erfüllt wurden.

Zertifizierungen sind aus folgenden Gründen für Unternehmen wichtig:

1. Erhöhung des Vertrauens in das Unternehmen durch Kunden und Geschäftspartner.
2. Beweis für die Übereinstimmung mit bestimmten Standards und Gesetzen.
3. Verbesserung der internen Prozesse und Qualitätskontrolle.
4. Wettbewerbsvorteil im Markt.
5. Möglichkeit, neue Geschäftsmöglichkeiten zu erschließen.

Es ist wichtig zu beachten, dass Zertifizierungen regelmäßig überprüft und erneuert werden müssen, um ihre Gültigkeit zu bewahren:

1. da Unternehmensprozesse und -praktiken sich im Laufe der Zeit ändern können.
2. da Änderungen in geltenden Gesetzen und Standards auftreten können.
3. da Überprüfungen zusätzlich zu weiteren Maßnahmen dafür sorgen, dass das Unternehmen Thoraxklinik auch weiterhin den Anforderungen entspricht.
4. damit Kunden und Geschäftspartner sicher sein können, dass das Unternehmen auch weiterhin hochwertige Dienstleistungen anbietet.

Viele Zertifizierungsstellen sehen die regelmäßige Überwachung und Verbesserung der Prozesse und Praktiken als Voraussetzung für die Erteilung und Erneuerung von Zertifizierung an. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess (KVP) ist ein solcher Ansatz, bei dem Unternehmen kontinuierlich ihre Prozesse und Praktiken überwachen und verbessern, um bessere Ergebnisse zu erzielen. Vor diesem Hintergrund ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess als ein grundlegendes Modell in der Thoraxklinik eingeführt.

Der PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) ist ein wichtiger Bestandteil des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Es handelt sich hierbei um eine Methode, welche die Thoraxklinik dabei unterstützt, ihre Prozesse und Praktiken kontinuierlich zu verbessern.

Der PDCA-Zyklus ist wie folgt aufgebaut:

1. Plan: Überlegung und Planung der Verbesserungen.
2. Do: Umsetzung der geplanten Verbesserungen.
3. Check: Überprüfung der Ergebnisse und Vergleich mit den Zielen.
4. Act: Einleiten von Korrekturmaßnahmen, wenn notwendig und Fortführung des Prozesses.

Durch den regelmäßigen Durchlauf des PDCA-Zyklus stellt die Thoraxklinik sicher, dass die Prozesse und Praktiken kontinuierlich verbessert und anpasst werden können.

Daher ist der PDCA-Zyklus ein wichtiger Bestandteil des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses und hilft auch dabei, Zertifizierungen aufrechtzuerhalten und Prozesse und Praktiken aktuell und relevant zu halten.

Die "Kooperation für Transparenz und Qualität" (KTQ) ist ein deutsches Qualitäts­sicherungs- und Zertifizierungssystem für Gesundheitseinrichtungen wie Krankenhäuser, Pflegeheime und Reha-Einrichtungen. Die KTQ verfolgt das Ziel, die Qualität der Gesundheits­versorgung durch regelmäßige Bewertungen und Zertifizierungen zu verbessern und zu dokumentieren. Die Thoraxklinik wird im Rahmen dieses Zertifizierungsverfahrens auf verschiedene Aspekte wie Patientensicherheit, medizinische Versorgung, Personalqualifikation und Prozesse bewertet.

Eine Zertifizierung nach KTQ umfasst die folgenden Schritte:

1. Antragstellung: Die Thoraxklinik beantragt die Zertifizierung bei der KTQ.
2. Vorbereitung: Die Klinik bereitet sich auf die Zertifizierung vor, indem sie eine Selbstbewertung durchführt und Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität implementiert.
3. Bewertung vor Ort: Drei KTQ-Auditoren besuchen die Thoraxklinik und führen eine Bewertung durch, indem Dokumente überprüft, Gespräche mit Mitarbeitern geführt und verschiedene Abteilungen der Klinik besichtigt werden.
4. Bewertungsbericht: Die KTQ-Auditoren erstellen einen Bewertungsbericht, der die Stärken und Potentiale der Thoraxklinik sowie Empfehlungen für Verbesserungen enthält.
5. Entscheidung: Die KTQ entscheidet auf dieser Grundlage, ob die Einrichtung die Zertifizierung erhält oder nicht.
6. Überwachung: Die Zertifizierung muss regelmäßig überprüft und erneuert werden, um sicherzustellen, dass die Einrichtung die hohen Qualitätsstandards aufrechterhält.

Das Ziel der KTQ-Zertifizierung ist es, die Qualität der Gesundheitsversorgung kontinuierlich zu verbessern und den Patienten eine hochwertige Behandlung zu garantieren.

Das Zertifikat "Lungenkrebszentrum" zeichnet Krankenhäuser aus, die sich auf die Diagnostik und Behandlung von Lungenkrebs spezialisiert haben. Um das Zertifikat zu erlangen, müssen die Krankenhäuser bestimmte Kriterien erfüllen, die von einer unabhängigen Stelle überprüft werden.

Diese Kriterien beinhalten z.B.

• Personalqualifikation: Fähigkeiten und Erfahrungen des medizinischen Personals
• Behandlungsoptionen: Verfügbarkeit von modernen und effektiven Therapien, einschließlich chirurgischer Verfahren, Strahlentherapie und Chemotherapie.
• Patientenbetreuung: Verfügbarkeit von Unterstützungsdiensten für Patienten und Familien, einschließlich psycho-sozialer Betreuung, Pflege und Rehabilitation.
• Forschung und Bildung: Engagement in Forschung und Bildung im Bereich Mesotheliom, um die Behandlungsmöglichkeiten weiter zu verbessern.

Mit unserer Zertifizierung wird uns eine hohe Expertise in der Diagnostik von Lungenkrebs, eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, die Verfügbarkeit moderner Therapieoptionen sowie die Beteiligung an wissenschaftlichen Studien und die kontinuierliche Weiterbildung des Behandlungsteams bescheinigt.

Ziel des Zertifikats ist es, Patienten mit Lungenkrebs eine hochwertige Diagnostik und Therapie zu ermöglichen.

Ein Mesotheliomzentrum ist eine spezialisierte medizinische Einrichtung, die sich auf die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Mesotheliom konzentriert. Mesotheliom ist eine seltene Krebserkrankung, die das Mesothel des Brust- und Bauchfells betrifft. Durch die Fokussierung auf Mesotheliom haben solche Zentren oft ein tiefes Verständnis für die Krankheit und erfahrene Spezialisten, was zu einer höheren Qualität der Diagnostik und Behandlung führen kann. Patienten sollten dort behandelt werden, wenn sie eine Mesotheliomdiagnose erhalten haben oder vermuten, dass sie an Mesotheliom erkrankt sein könnten, um die bestmögliche Behandlung und Pflege zu erhalten.

Unsere Zertifizierung als Mesotheliomzentrum zeigt an, dass die Thoraxklinik über besondere Kompetenz und Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung des Mesotheliom verfügt.

Das Zertifikat "Weaningzentrum" können Krankenhäuser erlangen, die sich auf die Behandlung von Patienten spezialisiert haben, welche nach längerer Beatmungssituation wieder in der Lage sein müssen, selbstständig zu atmen.

Um das Zertifikat zu erlangen, müssen bestimmte Kriterien erfüllt werden, die von einer unabhängigen Stelle überprüft werden.

Diese Kriterien beinhalten z.B.

• eine hohe Expertise im Weaning
• eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit
• die Verfügbarkeit moderner Therapieoptionen
• die kontinuierliche Weiterbildung des Behandlungsteams.

Ziel des Zertifikats ist es, Patienten eine sichere und effektive Überwindung der Beatmungssituation zu ermöglichen.

Das Zertifizierungsverfahren "Excellenzzentrum Thoraxchirurgie" ist ein Qualitätssiegel für Kliniken, die hohe Standards in der Thoraxchirurgie erfüllen.

Exzellenzzentren müssen strenge Kriterien erfüllen: Diese reichen von interdisziplinärer und interprofessioneller Patientenversorgung und Definition therapeutischer und diagnostischer Abläufe über eine außergewöhnlich hohe Anzahl an Behandlungen, deren Behandlungsqualität mit niedrigen Komplikationsraten und Infektionen, Weiterentwicklung des Fachgebiets auf nationaler und internationaler Ebene bis hin zu einem besonderen Engagement im Bereich der Weiter- und Fortbildung des medizinischen und pflegerischen Personals.

Die erfolgreiche Zertifizierung zeigt, dass die Thoraxklinik ein hohes Maß an Kompetenz und Erfahrung in der Thoraxchirurgie besitzt.

Unsere Zertifizierung des Schlaflabors nach den Anforderungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin dient als Indikator für eine hohe Qualität und Sicherheit in der Diagnostik und Behandlung von Schlafstörungen.

Die Zertifizierung beinhaltet eine umfassende Überprüfung und Bewertung des Schlaflabors, einschließlich:

• Technologie und Ausrüstung: Überprüfung der Verfügbarkeit und Funktionalität von Schlafüberwachungsgeräten und -ausrüstungen.
• Personalqualifikation: Überprüfung der Qualifikation und Erfahrung des medizinischen Personals, insbesondere von Schlafmedizinern und Technikern.
• Behandlungsprozesse: Überprüfung der Standardverfahren und -protokolle für die Diagnostik und Behandlung von Schlafstörungen.
• Patientensicherheit: Überprüfung der Maßnahmen zur Gewährleistung der Patientensicherheit, einschließlich Überwachung und Management von Komplikationen.
• Datenmanagement: Überprüfung des Verfahrens zur Verwaltung, Überwachung und Analyse von Schlafdaten.

Die wiederkehrend erfolgreiche Akkreditierung eines Schlaflabors zeigt, dass die Thoraxklinik ein hochwertiges und sicheres Angebot für Patienten mit Schlafstörungen bereitstellt und höchste Standards an Diagnostik und Behandlung garantiert.

Unser Zertifikat als Mucoviszidose-Einrichtung für die Versorgung von erwachsenen Patienten wird von "Muco.Zert" verliehen.

Muco.Zert ist ein Zertifizierungssystem für Mucoviszidose-Zentren in Deutschland. Es wird von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) angeboten und soll die Qualität der Behandlung von Mucoviszidose-Patienten sicherstellen.

Um das Muco.Zert-Zertifikat zu erhalten, muss das Mucoviszidose-Zentrum der Thoraxklinik bestimmte Kriterien erfüllen, wie z.B. eine interdisziplinäre Zusammen­arbeit, regelmäßige Überwachung und Dokumentation der Patienten sowie die Einhaltung von evidenzbasierten Behandlungsrichtlinien.

Die Zertifizierung durch "Muco.Zert“ signalisiert eine hohe Expertise und ein Engagement für die Behandlung von Mucoviszidose-Patienten.